脑出血死亡率高，这项影像学标志物可评估出血量，你掌握了吗？|预后|绝对|药物|周围|不同|

脑出血周围水肿的评估可以判断预后，为治疗寻求靶点。脑出血是脑卒中的第二常见原因，起病急，进展快，若不及时治疗会导致严重并发症，甚至出现死亡。那么对于脑出血患者，血肿周围水肿（PHE）你了解多少呢？美国东部时间2022年2月11日，国际卒中大会（ISC）上，Santosh Murthy教授，就《PHE：评估脑出血的影像学标志物》这一话题，进行了精彩的讲座。    什么是PHE？■PHE是指在颅脑CT上血肿周围低密度影，越来越多的研究表明，PHE是评估脑出血二次损伤的影像学标志物，可以作为脑出血预后的指标之一。图1 PHE图示（A脑出血中心，B PHE）■PHE一般在脑出血急性期2～3 d即达到高峰，7～10 d后水肿多为起始水肿体积的2倍以上，因此，需要我们对PHE早期、快速的识别。图2为不同时间段PHE的发展速度。图2 不同时间段PHE的发展速度■PHE发生发展机制复杂，目前尚不完全清楚，但有研究证据表明，不同的病理生理机制在脑出血的不同阶段主导PHE的发生，相关机制包括与凝血酶源的级联激活、炎症免疫反应、血脑屏障功能障碍和以及脑出血后的血红蛋白细胞毒性有关。Santosh Murthy教授讲到，细胞毒性水肿和血管源性水肿在PHE的形成中起着重要的作用，细胞毒性水肿在PHE的初始阶段占主导地位，而血管源性水肿在PHE形成的第二阶段占主导地位，针对不同的阶段的PHE发生机制不同，治疗靶点也不相同。图3 PHE的发生机制    PHE如何测量及评估？Santosh Murthy教授介绍，在颅脑MRI上，PHE表现为高信号影，在T2WI和FLAIR上边界清晰，尽管T2WI和FLAIR上是测量PHE体积的最佳影像序列，但是对于脑出血的患者颅脑MRI并不是首选。通过CT检查测量PHE体积具有挑战性，因为随着时间的推移，PHE可能难以与脑室周围白质区分开来。目前通过Analyze Pro软件进行半自动、阈值介导的体积评估，大致有两种计算方式：绝对PHE和相对PHE。1. 绝对PHE：血肿周围的水肿区域与脑出血区域的像素总和，方便计算但未必精确。2. 相对PHE（rPHE）：绝对PHE体积除以血肿体积，精确计算。图4 PHE的计算方式    PHE对脑出血预后的影响PHE是否直接影响脑出血的预后仍存在争议。从发病机制的角度来看，脑出血超早期阶段PHE形成可能具有保护意义，血凝块的收缩和凝血酶的级联激活可有效促进止血。最新研究表明，PHE的绝对增长与脑出血的不良结局相关，发病72 h内的绝对或相对PHE增长率被认为是死亡和功能预后不良的独立预测因子。图5 PHE是预后的预测因子    PHE的潜在治疗靶点▌细胞毒性水肿的靶向策略由细胞毒性水肿驱动的血肿周围渗透压梯度的形成在脑出血的超早期占主导地位，与目前常用的用于降低颅内压的脱水药物甘露醇相比，持续输注高渗盐水已被确定为控制脑出血早期PHE进展的安全方法。一项双盲、随机对照试验发现，与对照组相比，格列本脲（一种SUR1抑制剂）可以有效降低PHE体积，揭示了格列本脲在减轻卒中后PHE中的潜在作用。▌血管源性水肿的靶向策略凝血酶级联反应、炎症反应和血脑屏障功能障碍已被证实在PHE形成中发挥重要作用，因此，针对关键分子（如VEGF、MMP和AQP），改善血管源性水肿，被认为是有希望的。他汀类药物是HMG-CoA还原酶抑制剂，通过抗炎作用和促进新血管生成发挥神经保护作用。他汀类药物也被发现可以减少绝对或相对PHE体积。塞来昔布是一种选择性环加氧酶2受体抑制剂，通过抑制前列腺素的生成来减轻炎症反应和水肿。一项多中心、随机对照试验证实了使用塞来昔布可以降低PHE的扩张率。β受体阻滞剂和α2受体激动剂等抗肾上腺素能药物也被用于改善PHE。对脑出血患者前瞻性队列（CHANT试验）的回顾性分析表明，给予抗肾上腺素能药物能够在发病后72 h内有效降低PHE，提示中枢/外周交感神经活动减少会减弱神经炎症，从而减轻PHE。除此之外，还有很多针对不同靶点的药物正在进行II期或者III期临床试验，具体见下表，我们期待这些药物能够获得好的治疗效果。图6 PHE药物治疗临床试验  小结：  1. PHE的发生是由于血肿周围的炎症激活所致，最初是细胞毒性水肿，逐渐发展为血管源性水肿。2. 快速肿胀期通常在2～3 d，7～10 d时，血肿体积达到最大。3. 绝对PHE和相对PHE体积是评估PHE增长速度和预后的良好指标。4. 水肿形成过程中针对关键分子进行靶向药物研究，为PHE的治疗带来前景和希望。参考文献：[1]Sprügel MI, Kuramatsu JB1, Volbers B1, et al. Perihemorrhagic edema: Revisiting hematoma volume, location, and surface[J]. Neurology, 2019 , 93(12): e1159-e1170.[2]Chen Y, Chen S, Chang J, et al. Perihematomal edema after intracerebral hemorrhage: An update on pathogenesis, risk factors, and therapeutic Advances[J]. Front Immunol, 2021, 12: 740632. [Online ahead of print].转载自：“医学界神经病学频道”微信公众号（ID：yxj-sjbx）